Lomakkeet

 

Perhe- ja sosiaalipalveluja koskevat lomakkeet

Palvelusuunnitelma

Vammaispalveluhakemus

Vammaispalveluhakemuksen lomakkeella voit hakea mm. palveluasumista, asunnonmuutostöitä ja asuntoon kuuluvia välineitä ja laitteita, henkilökohtaista apua sekä työ- ja päivätoimintaa.

Kuljetuspalveluhakemus

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus

Toimeentulotukihakemus hautauskustannuksiin

Asumis- ja oleskeluselvitys

Omaishoidontukihakemus

Sopimus kuntouttavasta työtoiminnasta

Kuntouttavan työtoiminnan kuukausiraportti

Kuntouttavan työtoiminnan palautelomake (työnantaja)

Kuntouttavan työtoiminnan palautelomake (kuntoutuja)

Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä (alle 63-vuotiaiden osalta)

Lastensuojeluilmoitus

Varallisuusselvitys elatusavun määrittämiseksi

Valtakirja vammaispalveluihin

Kuljetuspalvelun erillisoikeuksien hakemus

 

Ikäihmisten palveluja koskevat lomakkeet

Omaishoidontukihakemus

Ilmoituslomake sijaishoidosta

Omaishoidon sijaishoidon toimeksiantosopimus

Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä (yli 63-vuotiaiden osalta)

Asiakasmaksun harkinnanvarainen alentaminen/vapauttaminen

Hakemus kotihoidon ja lyhytaikaisen palveluasumisen maksujen kohtuullistamiseen

Hakemus tehostetun palveluasumisen maksujen kohtuullistamiseen

 

Terveyspalveluja koskevat lomakkeet

Omahoitolomake

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukainen muistutus

HUOM! Ennen muistutuksen laatimista tutustu tarkemmin: Ohje muistutuksen tekemiseksi

Terveysaseman vaihto

Potilaan suostumus potilastietojen antamiseen sivulliselle

Asiakasmaksun harkinnanvarainen alentaminen/vapauttaminen

Lasten ja nuorten kuntoutustyöryhmä, loppupalautteen liite

 

Henkilötietolain mukaisia oikeuksia koskevat lomakkeet

Lokitietojen tarkastuspyyntö

Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukainen muistutus

Tiedon korjaamisvaatimus

Sosiaalihuollon asiakastietojen tarkastuspyyntö

Asianosaisen tiedonsaantioikeutta koskeva pyyntö

Asianosaisen tiedonsaantioikeutta koskeva pyyntö 2020, terv.palvelut

Rekisteritietojen korjaamisvaatimus

Rekisteritietojen tarkistuslomake

Jos et löydä tarvitsemaasi lomaketta, ota yhteyttä johdon sihteeri Anne Rasivirta-Kivimäki (puh. 040 502 2188, etunimi.sukunimi@kaksineuvoinen.fi).

 

Päivitetty 15.10.2020